муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад №16 г. Выборга»
ПРИНЯТО
На Педагогическом совете
МБДОУ «Детский сад №16 г. Выборга»
протокол от 31.08.2020 г. № 04

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
МБДОУ «Детский сад №16 г. Выборга»
от 01.09.2020 г. №127/ОД

ПОЛОЖЕНИЕ
о психолого-педагогическом консилиуме
муниципального бюджетного дошкольного
образовательного учреждения
«Детский сад №16 г.Выборга»

2020г.

1. Общие положения
1.1. Настоящее положение регламентирует деятельность психолого-педагогического
консилиума (далее - ППк) МБДОУ «Детский сад №16 г. Выборга» (далее- Учреждение).
1.2. Настоящее положение разработано в соответствии с Федеральным законом от
29.12.2012г. №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации » (с изменениями и
дополнениями); распоряжением Минпросвещения России от 09.09.2019г. № Р-93 «Об
утверждении примерного Положения о психолого-педагогическом консилиуме
образовательной организации»
1.3. ППк является одной из форм взаимодействия руководящих и педагогических
работников Учреждения с целью создания оптимальных условий обучения, развития,
социализации и адаптации обучающихся посредством психолого-педагогического
сопровождения.
1.4. Задачами ППк являются:
1.4.1. выявление трудностей в освоении образовательных программ, особенностей в
развитии, социальной адаптации и поведении обучающихся для последующего принятия
решений об организации психолого-педагогического сопровождения;
1.4.2.
разработка
рекомендаций
сопровождения обучающихся;

по

организации

психолого-педагогического

1.4.3. консультирование участников образовательных отношений по вопросам актуального
психофизического состояния и возможностей обучающихся; содержания и оказания им
психолого-педагогической помощи, создания специальных условий получения
образования;
1.4.4. контроль за выполнением рекомендаций ППк.
1.5. ППк работает во взаимодействии с образовательными, медицинскими,
реабилитационными учреждениями города, территориальной психолого-медикопедагогической комиссией (далее- ТПМПК) города Выборга.
2. Организация деятельности ППк
2.1. ППк создается на базе Учреждения приказом руководителя.
Для организации деятельности ППк в Учреждении оформляются:
- приказ руководителя Учреждения о создании ППк с утверждением состава ППк;
- положение о ППк, утвержденное руководителем Учреждения
2.2. В ППк ведется документация согласно Приложению 1.
2.3. Общее руководство деятельностью ППк возлагается на руководителя Учреждения.
2.4. Состав ППк:
председатель ППк -заместитель руководителя/старший воспитатель Учреждения,
заместитель председателя ППк (определенный из числа членов ППк при необходимости),
педагог-психолог,
учитель-логопед,
учитель-дефектолог,

социальный педагог,
секретарь ППк (определенный из числа членов ППк).
2.5. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк или лица,
исполняющего его обязанности.
На заседание приглашаются воспитатели, работающие с конкретным воспитанником, при
необходимости, родители (законные представители) воспитанника
2.6. Деятельность консилиума основана на принципах коллегиальности с установлением
ответственности специалистов за исполнение решений, отраженных в протоколе заседания:
председатель ППк:
- организует планирование, обеспечивает систематичность заседаний ППк;
- координирует взаимодействие специалистов по реализации программы психологопедагогического сопровождения воспитанника, его родителей (законных представителей),
педагогического коллектива Учреждения, взаимодействие между Учреждением и
социальными партнерами (в том числе при отсутствии необходимых кадровых ресурсов);
- обеспечивает контроль качества и своевременного исполнения мероприятий,
предусмотренных
программой
психолого-педагогического
сопровождения
и
рекомендациями ТПМПК;
- доводит обобщенную информацию до сведения специалистов ППк на плановых
заседаниях, а при необходимости выходит с инициативой обсуждения проблем
воспитанника на внеплановых заседаниях.
- знакомят педагогических работников, работающих с обследованным обучающимся, и
специалистов, участвующих в его психолого-педагогическом сопровождении с
коллегиальным заключением ППк не позднее трех рабочих дней после проведения
заседания.
секретарь ППк:
- ведет отчетную и текущую документацию ППк;
оповещает педагогов, родителей (законных представителей)
приглашенных на заседание, о дате, месте и времени его проведения;

воспитанников,

- ведет протокол заседания ППк;
члены ППк (педагог-психолог, учитель-логопед, учитель-дефектолог):
- организуют диагностику для определения уровня актуального развития ребенка,
выявления причин и механизмов трудностей в обучении, отклонений в развитии и
поведении;
- определяют содержание и формы собственной коррекционно-развивающей работы, а
также формулируют рекомендации для педагогов и родителей (законных представителей)
по созданию оптимальных условий обучения, воспитания, адаптации и социализации
воспитанников;
- участвуют в
сопровождения;

разработке и

реализации программы

психолого-педагогического

- организуют подготовку документов к плановым и внеплановым заседаниям ППк.
воспитатели, работающие с сопровождаемым воспитанником:
- исполняют рекомендации ТПМПК и ППк при организации образовательного процесса,
учитывают его индивидуальные особенности;
- соблюдают специальные образовательные условия, необходимые для сопровождаемого
воспитанника (организация рабочего места, вспомогательные и технические средства,
специальный дидактический материал, оценивание достижений, темп и объем выполнения
письменных заданий, изменения способа выполнения заданий и др.);
- участвуют в формировании толерантных установок воспитанников группы и родителей
(законных представителей) к особенностям сопровождаемого воспитанника;
- знакомят родителей (законных представителей) с коллегиальным заключением ППк в
день проведения заседания.
2.6. Ход заседания фиксируется в протоколе (Приложение 2).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после проведения заседания и
подписывается всеми участниками заседания ППк.
2.7. Срок хранения документов ППк – 3 года с момента завершения оказания психологопедагогического сопровождения;
2.8. Коллегиальное решение ППк, содержащее обобщенную характеристику обучающегося
и рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения, фиксируются
в заключении (Приложение 3). Заключение подписывается всеми членами ППк в день
проведения заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими
рекомендациями, которые являются основанием для реализации психологопедагогического сопровождения обследованного обучающегося.
Коллегиальное заключение ППк доводится
представителей) в день проведения заседания.

до

сведения

родителей

(законных

В случае несогласия родителей (законных представителей) обучающегося с
коллегиальным заключением ППк они выражают свое мнение в письменной форме в
соответствующем разделе заключения ППк, а образовательный процесс осуществляется по
ранее определенному образовательному маршруту в соответствии с соответствующим
федеральным государственным образовательным стандартом.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения педагогических работников,
работающих с обследованным обучающимся, и специалистов, участвующих в его
психолого-педагогическом сопровождении, не позднее трех рабочих дней после
проведения заседания.
2.8. При направлении обучающегося на ТПМПК оформляется Представление ППк на
обучающегося (Приложение 4).
Представление ППк на обучающегося для предоставления на ТПМПК выдается родителям
(законным представителям) под личную подпись.
3.Режим деятельности ППк

3.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется запросом Учреждения на
обследование и организацию комплексного сопровождения обучающихся и отражается в
Годовом плане работы в графике проведения заседаний.
3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.
3.3. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком проведения, но не
реже одного раза в полугодие, для оценки динамики обучения и коррекции для внесения
(при необходимости) изменений и дополнений в рекомендации по организации психологопедагогического сопровождения обучающихся.
3.4. Внеплановые заседания ППк проводятся при зачислении нового обучающегося,
нуждающегося в психолого-педагогическом сопровождении; при отрицательной
(положительной) динамике обучения и развития обучающегося; при возникновении новых
обстоятельств, влияющих на обучение и развитие обучающегося в соответствии с
запросами родителей (законных представителей) обучающегося, педагогических и
руководящих работников Организации; с целью решения конфликтных ситуаций и других
случаях.
3.5. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания образовательной
программы, комплексного обследования специалистами ППк, степень социализации и
адаптации обучающегося.
На основании полученных данных разрабатываются рекомендации для участников
образовательных отношений по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося.
3.6. Деятельность специалистов ППк осуществляется бесплатно.
3.7. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках основного
рабочего времени, составляя индивидуальный план работы в соответствии с планом
заседаний ППк, а также запросами участников образовательных отношений на
обследование и организацию комплексного сопровождения обучающихся.
4. Проведение обследования
4.1. Процедура и продолжительность обследования ППк определяются исходя из задач
обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных
особенностей обследуемого обучающегося.
4.2. Обследование обучающегося специалистами ППк осуществляется по инициативе
родителей (законных представителей) или сотрудников Учреждения с письменного
согласия родителей (законных представителей) (Приложение 5).
4.3. Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк заблаговременно информирует
членов ППк о предстоящем заседании ППк, организует подготовку и проведение заседания
ППк.
4.4. На период подготовки к ППк и последующей реализации рекомендаций обучающемуся
назначается ведущий специалист: воспитатель или другой специалист. Ведущий
специалист представляет обучающегося на ППк и выходит с инициативой повторных
обсуждений на ППк (при необходимости).

4.5. По данным обследования каждым специалистом составляется заключение и
разрабатываются рекомендации. На заседании ППк обсуждаются результаты обследования
ребенка каждым специалистом, составляется коллегиальное заключение ППк.
4.6. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в обсуждении
результатов освоения содержания образовательной программы, комплексного
обследования специалистами ППк, степени социализации и адаптации обучающегося.
5.Содержание рекомендаций ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающихся
5.1.Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья конкретизируют, дополняют
рекомендации ПМПК и могут включать в том числе:
- разработку адаптированной основной общеобразовательной программы;
- разработку индивидуального учебного плана обучающегося;
- адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
- предоставление услуг тьютора, ассистента (помощника), оказывающего обучающемуся
необходимую техническую помощь, услуг по сурдопереводу, тифлопереводу,
тифлосурдопереводу (индивидуально или на группу обучающихся), в том числе на период
адаптации обучающегося в Учреждении / полугодие, учебный год /на постоянной основе.
- другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
Учреждения.
5.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося на основании медицинского заключения могут включать условия обучения,
воспитания и развития, требующие организации обучения по индивидуальному учебному
плану, учебному расписанию, медицинского сопровождения, в том числе:
дополнительный выходной день;
организация дополнительной двигательной нагрузки в течение учебного дня / снижение
двигательной нагрузки;'
предоставление дополнительных перерывов для приема пищи, лекарств;
предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую
техническую помощь;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
Учреждения.
5.3. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающегося, испытывающего трудности в освоении образовательных программ,
развитии и социальной адаптации могут включать в том числе:
проведение групповых и (или) индивидуальных
компенсирующих занятий с обучающимся;

коррекционно-развивающих

разработку индивидуального учебного плана обучающегося;
адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;

и

профилактику асоциального (девиантного) поведения обучающегося;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
Учреждения
5.4. Рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения
обучающихся реализуются на основании письменного согласия родителей (законных
представителей).
6. Права и обязанности
6.1. Родители (законные представители) воспитанника имеют право:
- присутствовать при обследовании воспитанника, принимать участие в заседании ППк при
обсуждении вопроса освоения воспитанником содержания образовательной программы,
степени его социализации и адаптации;
- знакомиться с результатами обследования и коллегиальным заключением;
- вносить свои предложения по созданию специальных образовательных условий;
- получать консультации специалистов ППк по вопросам реализации мер, необходимых для
разрешения трудностей в развитии, обучении, адаптации, включая определение видов,
сроков оказания психолого-педагогической помощи;
6.2. Родители (законные представители) обязаны:
- следовать рекомендациям ППк (в ситуации согласия с его решениями);
- обеспечивать посещение воспитанниками коррекционно-развивающих занятий;
6.3. Специалисты ППк обязаны:
- руководствоваться в своей деятельности профессиональными и этическими принципами,
подчиняя ее исключительно интересам воспитанников и их семей;
- применять в своей деятельности современные психолого-педагогические подходы в
обучении, развитии и социализации воспитанников;
- не реже одного раза в полугодие вносить в карту развития воспитанника сведения об
изменениях в состоянии его развития в процессе психолого-педагогического
сопровождения;
- соблюдать конфиденциальность и нести ответственность за несанкционированное
разглашение сведений о воспитанниках и их семьях.
6.4. Специалисты ППк имеют право:
- иметь свое особое мнение по особенностям сопровождения обучающихся, испытывающих
трудности в освоении основной общеобразовательной программы, развитии и социальной
адаптации в рамках собственной профессиональной компетенции, отражать его в
документации ППк.
6.5. Рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения
воспитанников реализуются на основании письменного согласия родителей (законных
представителей).

Приложение 1
Документация ППк
1. Приказ о создании ППк с утвержденным составом специалистов ППк;
2. Положение о ППк;
3. График проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
4. Журнал учета заседаний ППк и обучающихся, прошедших ППк по форме:
N

Дата

Вид
консилиума
(плановый/внеплановый)

Тематика заседания*

* - утверждение плана работы ППк; утверждение плана мероприятий по выявлению
обучающихся с особыми образовательными потребностями; проведение комплексного
обследования обучающегося; обсуждение результатов комплексного обследования;
обсуждение результатов образовательной, воспитательной и коррекционной работы с
обучающимся; зачисление обучающихся на коррекционные занятия; направление
обучающихся в ПМПК; составление и утверждение индивидуальных образовательных
маршрутов (по форме определяемой образовательной организацией); экспертиза
адаптированных основных образовательных программ ОО; оценка эффективности и анализ
результатов коррекционно-развивающей работы с обучающимися и другие варианты
тематик.
5. Журнал регистрации
консилиума по форме:

коллегиальных

заключений

психолого-педагогического

N
ФИО
Дата
Инициатор Повод
Коллегиальное Результат
п/п обучающегося, рождения обращения обращения заключение
обращения
группа
в ППк
* хранится у специалиста (учителя-логопеда, педагога-психолога), работающего с
воспитанниками с ОВЗ
6. Протоколы заседания ППк;
7. Карта развития обучающегося, получающего психолого-педагогическое сопровождение
(В карте развития находятся результаты комплексного обследования, характеристика или
педагогическое представление на обучающегося, коллегиальное заключение консилиума,
копии направлений на ПМПК, согласие родителей (законных представителей) на
обследование и психолого-педагогическое сопровождение ребенка, вносятся данные об
обучении ребенка в группе, данные по коррекционной-развивающей работе, проводимой
специалистами психолого-педагогического сопровождения, ИОМ. Карта развития ребенка
хранится у специалиста (учителя-логопеда, педагога-психолога и др.), работающего с
конкретным воспитанником)
8. Журнал учета направлений обучающихся на ПМПК по форме:
N
п/п

ФИО
обучающегося,
группа

Дата
рождения

Цель
направления

Причина
Отметка о получении
направления направления
родителями

Получено:
далее
перечень
документов,
переданных
родителям
(законным
представителям)
Я, ФИО родителя
(законного
представителя) пакет
документов
получил(а).
"__" _______ 20___ г.
Подпись:
Расшифровка:
_________

Приложение 2
муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад №16 г. Выборга»
ПРОТОКОЛ
заседания психолого- педагогического консилиума
от «__»_______ 20__г
Присутствовали:
Председатель: ФИО
Заместитель председателя: ФИО
Члены комиссии:
ФИО
ФИО
Секретарь: ФИО
Другие присутствующие на заседании:
ФИО ( мать/отец ФИО воспитанника)
Повестка дня:
1…..
2…..
Ход заседания:
1……
2…….
Решение:
1…..
2…..
Председатель: ФИО
Заместитель председателя: ФИО
Члены комиссии:
ФИО
ФИО
Секретарь: ФИО
Другие присутствующие на заседании:
ФИО ( мать/отец ФИО воспитанника)

№_____

Приложение 3
муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад №16 г. Выборга»
Коллегиальное заключение психолого-педагогического консилиума
Дата "____" ____________ 20___ года
Общие сведения
ФИО обучающегося:
Дата рождения обучающегося:_____________________
группа:_______
Образовательная программа:__________________________________________________
Причина направления на ППк:________________________________________________
Коллегиальное заключение ППк

Рекомендаци
и педагогам

Рекомендаци
и родителям

(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии, обучении, адаптации (исходя из
актуального запроса) и о мерах, необходимых для разрешения этих трудностей, включая определение видов, сроков
оказания психолого-медико-педагогической помощи)

Приложение: (планы коррекционно-развивающей работы, индивидуальный образовательный маршрут
и другие необходимые материалы)
Председатель: ФИО
Заместитель председателя: ФИО
Члены комиссии:
ФИО
ФИО
Секретарь: ФИО
С решением ознакомлен(а) _________________/_______________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен(на) _________________/________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен(на) частично, не согласен(на) с пунктами: _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________/_____________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

Приложение 4
Представление
психолого-педагогического консилиума на обучающегося для предоставления на
ТПМПК
ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА РЕБЁНКА ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Фамилия, имя ребёнка________________________________________________________
Возраст________________д/с__________________________________________________
Общие впечатления о ребёнке
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общая осведомлённость и социально-бытовая ориентировка
Сведения о себе и своей семье
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Знания и представления об окружающем
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сформированность элементарных математических представлений
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сформированность общей и мелкой моторики
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Речевое развитие
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительные сведения
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение и рекомендации специалистов
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата обследования________________________________
Подпись педагога ______________________________________

ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА РЕБЁНКА ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Фамилия, имя ребёнка _______________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Д/с ________________________________________Группа ___________________________
Краткий анамнез раннего речевого развития _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Речевая среда и социальные условия _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общая и мелкая моторика_______________________________________________________
Артикуляционный аппарат______________________________________________________
Устная речь:
Общее звучание речи___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Понимание речи_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Фонематическое восприятие, фонематический анализ, синтез_________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Звукопроизношение____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Слоговая структура речи________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состояние словаря_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Грамматический строй речи_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Связная речь__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Заключение:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата обследования______________________________________________
Фамилия специалиста____________________________________________
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПЕДАГОГА- ПСИХОЛОГА
НА РЕБЁНКА ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Ф.И.О. ребёнка____________________Возраст_______________год рождения_____
Группа_______________ срок пребывания в ДОУ________________________________
Жалобы (воспитателей, родителей)_____________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о семье (благополучная, неблагополучная, опекунство)___________________
Социально-бытовые навыки: а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сформированы;
в) не сформированы.
Особенности латерализации: а) праворукий; б) леворукий; в) амбидекстр; г) не
сформировано.
Нарушения в общении: а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает
быть в одиночестве; г) плаксивый; д) трудности во взаимоотношениях со взрослыми, детьми
(нужное подчеркнуть, дополнить)______________________________
Общая моторика: а) соответствует возрасту; б) моторно неуклюж, неловок; в) нарушения
координации движения _____________________________________________
Мелкая моторика: а) соответствует возрасту; б) нарушения моторики.
Запас общих представлений: Низкий уровень Ограничен Соответствует возрасту
Особенности познавательной сферы:
Восприятие:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Память________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Внимание_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Мышление____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Использует виды помощи: огранизующие, обучающие, стимулирующие___________
Способность к переносу знаний; осуществляет, осуществляет с помощью, не осуществляет.
Целенаправленность к деятельности: целенаправленная, не целенаправленная, хаотичная.
Темп деятельности:________________Работоспособность:_______________________
Познавательный интерес:____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы, личности__________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Заключение психолога______________________________________________________
___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата обследования______________________________________________
Фамилия специалиста____________________________________________

Приложение 5
Заведующему МБДОУ «Детский сад № 16 г. Выборга»
от______________________________________________
(указать полностью Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

________________________________________________
(паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(индекс, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон)

____________________________________________
____________________________________________
от__________________________________________________
(указать полностью Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

______________________________________________________
(паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

______________________________________________________
(индекс, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон
____________________________________________________________________

Согласие
родителей (законных представителей) обучающегося на проведение психологопедагогического обследования специалистами ППк
Выражаем согласие на проведение психолого-педагогического обследования нашего
ребенка _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка, последнее при наличии) (дата рождения ребенка)

___________________(______________________)
подпись

расшифровка подписи

«____» _______________ 20___ года

___________________(______________________)
подпись

расшифровка подписи

«____» _______________ 20___ года